(Modulistica per l'esercizio del diritto di accesso documentale – soggetti privati)

RICHIESTA DI ACCESSO FORMALE A DOCUMENTI AMMINISTRATIVI PER ESAME E/O ESTRAZIONE DI COPIE AI SENSI DELLA L. 241/90 INTEGRATA E MODIFICATA DALLA L.15/05 E DEL D.P.R. 12 APRILE 2006 N. 184

in bollo se richiesta copia conforme all'originale

	
Al Responsabile dell’Ufficio  
del COMUNE DI GUSPINI 
Via Don Minzoni, 10

09036 GUSPINI (SU)

Il sottoscritto  _______________________________________________________________________ Luogo di nascita __________________________ (Prov. ________) Data di nascita ___/___/_______  Residenza a ___________________________ (Prov._____) Via ____________________________N. _____ CF:_____________________________ Tel/Cell ________________________________________________ e-mail/PEC________________________@_________ Indirizzo cui inviare eventuali comunicazioni (se diverso da quello di residenza )______________________________________________________________

IN QUALITA' DI
(barrare la casella che interessa)
q diretto interessato 
q legale rappresentante _______________________________________________________(allegare documentazione)
q legale di fiducia/delegato ___________________________________________________________(allegare delega)
q procuratore_______________________________________________________________ (allegare procura)

consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
C H I E D E   D I
(barrare la casella che interessa)
q Esaminare la documentazione amministrativa
q Estrarre copia di documentazione in carta libera anche con invio per posta elettronica
q Estrarre copia di documentazione conforme all’originale (soggetta alla tassa sul bollo)
q con  allegati
q senza allegati
dei seguenti atti amministrativi (indicare gli estremi degli atti richiesti): 
_________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Modalità di ricevimento della documentazione/comunicazione, in riscontro alla presente istanza:
□	al proprio indirizzo di posta elettronica/PEC _______________________@____________________
□	ritiro presso l’Ufficio Segreteria
A tal fine:
DICHIARA 

- di avere interesse all’accesso dei documenti in quanto: (indicare l’interesse diretto, concreto e attuale, connesso a situazioni  giuridicamente tutelate ai sensi dell' art. 2 DPR 184/06)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Il sottoscritto richiedente:
•	dichiara inoltre di essere consapevole che in presenza di controinteressati l'Ente, ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. 184/2006, è tenuto a dare comunicazione della presente richiesta agli stessi, i quali possono farne motivata opposizione entro i termini di legge
•	si impegna a pagare il corrispettivo dovuto (il rilascio di copia è soggetto al pagamento di un rimborso spese), come da tariffe stabilite dalla Giunta Comunale.
	
	D E L E G A
alla visura e/o al ritiro dei seguenti atti amministrativi il signor 
Cognome ___________________________________ Nome ___________________________________ Luogo di nascita _____________________________ (Prov. ________) Data di nascita ___/___/______ Residenza a ________________________ (Prov._____) Via_____________________________N. _____ __

	ALLEGA: copia del documento di identità in corso di validità (non occorre per le istanze presentate a mano e sottoscritte con firma autografa in presenza del dipendente addetto, ovvero se sono trasmesse dall'istante mediante la propria casella di posta elettronica certificata, ovvero se sono sottoscritte mediante la firma digitale ovvero se l'istante è identificato attraverso il sistema pubblico di identità digitale (SPID) o attraverso la carta di identità elettronica o la carta nazionale dei servizi).

 Luogo e data	____________________________				_____________________________
firma del richiedente

Informativa ai sensi dell’art. 13 “Codice in materia di protezione dei dati personali” (D.Lgs. 196/2003)

•	I dati personali forniti saranno oggetto di trattamento da parte del Comune di Guspini per il perseguimento delle sole finalità istituzionali per le quali i dati stessi sono stati forniti.
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