Domanda di partecipazione alla modalità di lavoro in smart working 

Il sottoscritto , 
nato il  a , 
residente in , via , n. 
in servizio presso 
in qualità di,
Con rapporto di lavoro  Full Time,  Part Time al  %
consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazioni mendaci a un pubblico ufficiale (art. 495 c.p.).

Consapevole delle conseguenze civili e penali in cui incorre in caso di dichiarazione mendace, ex DPR 445/2000;
CHIEDE
Di poter svolgere la prestazione lavorativa in smart working, 
ai sensi , presso 
nelle giornate e nelle fasce orarie

DICHIARA
Di mettere a disposizione per la prestazione lavorativa da remoto le seguenti strumentazioni:

Di rientrare nelle categorie di seguito elencate che danno priorità nell’accesso alle modalità di lavoro in smart working, secondo quanto indicato nella Direttiva del 4 marzo 2020:
 affetti da patologie tali da esporli ad un maggiore rischio di contagio (trapiantati, immunodepressi, etc.);
 lavoratori con figli in condizioni di disabilità ai sensi dell’articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104;
 lavoratrici nei tre anni successivi alla conclusione del congedo di maternità previsto dall’articolo 16 del decreto legislativo 26 marzo 2001, n. 151, ai sensi dell’articolo 18, comma 3-bis, della legge 22 maggio 2017, n. 81;
 dipendenti sui quali grava la cura dei figli minori, anche in conseguenza della sospensione o contrazione dei servizi degli asili nido, della scuola per l’infanzia e della scuola primaria di primo grado;
 dipendenti che raggiungono la sede di lavoro con mezzi pubblici, percorrendo una distanza di almeno cinque chilometri,
Di attenersi alle disposizioni impartite dall’Amministrazione per lo svolgimento dello smart working.
Di utilizzare le apparecchiature in conformità alle istruzioni e alle disposizioni ricevute.
Di impegnarsi a concordare preventivamente con il Direttore del proprio Ufficio l’attività e la durata della prestazione in smart working.
Di impegnarsi a svolgere l’attività in smart working nel rispetto dei criteri di idoneità, sicurezza e riservatezza e in un luogo rispondente ai requisiti minimi stabiliti nell’informative generale sulla gestione della salute e sicurezza per i lavoratori in smart working, nel rispetto della direttiva dell’INAIL sulla salute e sicurezza nel lavoro agile ai sensi dell’art. 22, comma 1, l. 81/2017, di cui all’avviso sul portale Inail del 26 febbraio 2020.
Il/la sottoscritto/a autorizza l’Amministrazione al trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 10 D.Lgs. 30 giugno 2003 n.196 finalizzato agli adempimenti necessari per l’espletamento della procedura per la partecipazione alla modalità di lavoro in smart working.
Di esonerare l’Amministrazione da ogni spesa sostenuta per l’utilizzo delle apparecchiature, i consumi elettrici, di connessione alla rete internet ed alle comunicazioni telefoniche connesse all’attività lavorativa.

Luogo  data , 

Firma del Dipendente